Case history, sistema di evacuazione a doppia maschera NIKI2002: abbattimento superiore al 90% della concentrazione dei gas anestetici in aria

Abbattimento superiore al 90% della concentrazione dei gas anestetici in aria in una sala operatoria pediatrica grazie all’utilizzo del sistema di evacuazione a doppia maschera NIKI2002

Oggetto dello studio è un Blocco Operatorio di nove sale, tra cui una pediatrica che ha in dotazione il sistema doppia maschera NIKI2002 di Airnova.
Nel settembre del 2018 è stato commissionato alla ditta Airnova un intervento di monitoraggio per la misura in continuo di dati relativi alle concentrazioni di sostanze gassose potenzialmente dannose, mediante prelievi di campioni d’aria negli ambienti in cui vengono utilizzati gas anestetici in funzione delle attività operatorie, conformemente a quanto indicato nel D.Lgs. 81/08.
La presenza di eventuali concentrazioni anomale indica normalmente una perdita dal circuito di anestesia o anomalie che si verificano durante le manovre anestesiologiche compiute dal personale sanitario.
Per la determinazione delle concentrazioni di gas di consueto viene utilizzato un analizzatore a infrarossi con tecnica fotoacustica (Multi-gas Monitor predisposto per la compensazione di eventuale interferenza da alcoli e con limite di rilevabilità di sevoflurano pari a 0,006 ppm, limite di rilevabilità di desflurano pari a 0,005 ppm, limite di rilevabilità di protossido di azoto pari a 0,03 ppm e limite di rilevabilità di anidride carbonica pari a 1,5 ppm), che ha consentito la lettura diretta della concentrazione dei gas presenti nell’aria.
Il sistema di prelievo e di analisi viene mantenuto attivo in ogni postazione per tutta la durata dell’attività di sala, quando operativa, e per circa un’ora quando viene simulato un intervento in anestesia generale gassosa, effettuando un prelievo ogni due minuti circa.
I dati raccolti vengono archiviati in apposita cartella creata da software dedicato al Multi-gas Monitor e caricato sul personal computer collegato al sistema di monitoraggio.

Campagna di monitoraggio dell’esposizione professionale a gas e vapori anestetici nelle sale operatorie: settembre 2018 – senza sistema di evacuazione mobile a doppia maschera NIKI2002

La sala operatoria 3 al momento del monitoraggio era destinata alla chirurgia pediatrica.
Sono stati eseguiti quattro interventi in anestesia generale gassosa, oggetto del monitoraggio. Durante la prima anestesia generale gassosa è stato utilizzato sevoflurano al 4,0% erogato tramite maschera facciale. Durante la seconda è stato utilizzato sevoflurano al 6,0% per i primi 10 minuti erogato tramite maschera facciale e al 3,0% per il resto dell’intervento erogato in maschera laringea, sospendendo il flusso nel passaggio da una maschera all’altra. Durante la terza è stato utilizzato sevoflurano al 6,0% per i primi 5 minuti necessari all’induzione in maschera facciale e al 3,0% per il resto dell’intervento erogato tramite tubo endo-tracheale, sospendendo il flusso prima dell’intubazione. Durante la quarta è stato utilizzato sevoflurano al 6,0% per 5 minuti erogato tramite maschera facciale e al 2,0% per il resto dell’intervento erogato in maschera laringea, sospendendo il flusso nel passaggio da una maschera all’altra.
Tra il secondo ed il terzo intervento è stato caricato il vaporizzatore in sala.
Il valore limite di riferimento per la concentrazione di gas anestetici alogenati in ambiente è di 0,5 ppm (valore guida REL–TWA) e 2,00 ppm (valore limite TVL–TWA) nelle vicinanze dell’apparecchio per anestesia.
La verifica del livello di contaminazione ambientale da anidride carbonica nelle sale operatorie non è regolamentata da nessuna normativa vigente. Tuttavia la misura della CO2 rappresenta uno standard igienistico che può essere utilizzato come indice di efficienza della ventilazione. Per questo gas si fa riferimento a valori limite inseriti nelle Linee Guida emanate dall’ISPESL, nelle quali viene raccomandato il limite di 1˙000 ppm, anche se si precisa che attualmente ci si sta orientando sul valore di 800 ppm.
I risultati del monitoraggio espressi in parti per milione (ppm) sono stati:

ALOGENATI
(ppm)
PROTOSSIDO D’AZOTO (ppm) ANIDRIDE CARBONICA (ppm)
VALORE MASSIMO 48,800 0,50 554
VALORE MEDIO 2,364 0,29 468
DEV, STANDARD 7,955 0,04 29

La stessa sala era stata testata il giorno precedente in diversa disciplina (Ginecologia) e non aveva presentato elementi di criticità rilevanti. Segno che i valori non conformi registrati durante gli interventi di Chirurgia Pediatrica fossero da attribuire a procedure anestetiche adottate.

In dettaglio, i dati rilevati hanno prodotto i seguenti grafici.

 

Campagna di monitoraggio dell’esposizione professionale a gas e vapori anestetici nelle sale operatorie: giugno 2019 – con sistema di evacuazione mobile a doppia maschera NIKI2002

La sala operatoria 3 al momento del monitoraggio era destinata alla chirurgia pediatrica e aveva in dotazione il medesimo apparecchio per anestesia utilizzato durante la precedente campagna di monitoraggio.
Sono stati eseguiti quattro interventi in anestesia generale gassosa, oggetto del monitoraggio. Durante le anestesie generali gassose è stato utilizzato sevoflurano al 3,0% – 3,5% erogato tramite maschera facciale.
I risultati del monitoraggio espressi in parti per milione (ppm) sono stati:

ALOGENATI
(ppm)
PROTOSSIDO D’AZOTO (ppm) ANIDRIDE CARBONICA (ppm)
VALORE MASSIMO 1.510 0.50 539
VALORE MEDIO 0.197 0.33 435
DEV. STANDARD 0.354 0.05 28

Si è testato l’evacuatore portatile NIKI2002 realizzato della ditta Airnova in funzione del fatto che in questa sala e per questa disciplina (Chirurgia Pediatrica) si verificavano episodi importanti di inquinamento da alogenati legati a manovre anestesiologiche compiute dal personale sanitario, allo scopo di indurre gas in maschera riducendo i rischi di dispersione in ambiente.

In dettaglio, i dati rilevati hanno prodotto i seguenti grafici.

Dall’analisi dei dati relativi alle due campagne di monitoraggio è evidente che il sistema di evacuazione mobile a doppia maschera è stato adottato con sensibile beneficio rispetto ai risultati delle misure eseguite nello stesso ambiente e con i medesimi protocolli anestesiologici durante la scorsa tornata di misure. In particolare si evidenzia una riduzione dell’inquinamento ambientale da gas anestetico superiore al 90%.

Sistema di evacuazione gas anestetici NIKI2002 Airnova

Nell’anestesia generale per inalazione, si ritiene che, a motivo del possibile inquinamento degli ambienti delle sale operatorie, possano sussistere problemi di esposizione professionale.
Gli anestetici volatili maggiormente impiegati sono: Protossido di Azoto, Desfluorano, Sevofluorano, Isofluorano.
Per quanto riguarda le sale operatorie, e in minor misura i locali adiacenti, le indagini del Dipartimento Igiene del Lavoro dell’ISPESL riscontrano un’elevata diffusione dell’inquinamento ambientale, causato generalmente da:

•        Perdite dal circuito di anestesia
•        Perdite dal ventilatore polmonare
•        Perdite dall’impianto di distribuzione dei gas
•        Fase di induzione in maschera del paziente
•        Fase di risveglio post operatoria
•        Perdite dal sistema cuffiato o dalla maschera laringea

Una maschera per induzione ed un sistema di aspirazione sono essenziali per evitare la diffusione dei gas anestetici in ambiente, ma non sono sufficienti.
La scarsa aderenza delle maschere comuni ai profili del viso, sistemi cuffiati a scarsa tenuta, sistemi di captazione gas in fase di risveglio, circuiti di aspirazione troppo deboli sono tra le cause più comuni dei livelli di concentrazione elevati di gas anestetici, con conseguente esposizione degli operatori di sala all’inquinamento.

Doppia maschera

L’utilizzo del sistema a doppia maschera NIKI2002 Airnova collegato ad un potente sistema di aspirazione fisso o portatile garantiscono un abbattimento dell’inquinamento superiore al 90%.

1) In fase di anestesia
Una esposizione involontaria ai gas anestetici si verifica quando vi è una perdita tra la maschera ed il paziente durante l’anestesia; in modo particolare durante l’anestesia somministrata ai bambini. Un sistema per circoscrivere il fenomeno è quello della doppia maschera. È composta da tre parti principali: la prima consiste in una maschera esterna di polisulfone semirigido, la seconda da una maschera interna leggermente più piccola di silicone morbido trasparente, la terza da un disco centrale per la corretta distribuzione della miscela somministrata.
La sua architettura consente lo sviluppo di vie diverse: una per i gas somministrati al paziente, l’altra per quelli di eccesso in uscita.
Con la struttura a “cupola”, inoltre, è possibile collegare direttamente la maschera laringea al dispositivo per evacuare eventuali fughe di gas durante tutta la fase di anestesia totale; utile anche in fase di caricamento dei vaporizzatori.

2) Nel risveglio
Dopo l’intervento il paziente viene ventilato con ossigeno per far sì che il più velocemente possibile esca dallo stato di dormiveglia per riprendere le sue condizioni normali, rilasciando una gran quantità di gas anestetico in ambiente. Con una semplice maschera in polisulfone morbido agganciata alla nuca del paziente ed appoggiata sotto il mento è possibile creare una barriera meccanica all’uscita del gas e, attraverso un tubo pneumatico innestato ad una presa di aspirazione, allontanare il gas dall’ambiente espellendolo all’esterno. La sua particolare costruzione consente, in caso di necessità (rigetto, tosse etc.), con un semplice colpo della mano di allontanarla dal viso.

In tutte le prove eseguite, confrontando i dati di monitoraggio, l’utilizzo della Doppia Maschera ha comportato un abbattimento dell’inquinamento ambientale e personale da gas anestetici superiore al 90%.
La modularità del sistema consente inoltre di collegare al Sistema di Aspirazione Mobile diversi dispositivi di evacuazione quali:

  1. Maschera per Risveglio Paziente
  2. Evacuatore Fumi Laser
  3. Evacuatore Fumi Elettrobisturi